МЕЛАНОМА ВУЛЬВЫ

Среди злокачественных новообразований вульвы примерно 5% составляют меланомы. Для этого заболевания характерно вовлечение половых губ и клитора. Бывают пигментные и беспигментные формы. Это чрезвычайно агрессивная опухоль, которая склонна к широкому метастазированию, обладая даже небольшими размерами.

С прогностических позиций самыми важными являются уровень инвазии (по классификации Кларка) и толщина опухоли (по классификации Бреслоу).

В соответствии с классификацией Кларка выделяются пять уровней роста:

I. Эпидермальный уровень – меланома неинвазивная (опухоль in situ). Отсутствуют документированные случаи метастазирования рака вульвы данного уровня;

II. Распространение меланомных клеток по базальной мембране до сосочкового слоя дермы (до 1 миллиметра). При этом уровне роста метастазы развиваются в каждом двадцатом случае наблюдений;

III. Опухоль прорастает в сосочковый слой (более 1 миллиметра). Метастазы на III уровне развиваются в половине наблюдений;

IV. Опухоль прорастает в ретикулярный слой (более 2 миллиметров);

V. Опухоль доходит до жировой подкожной клетчатки.

По мере увеличения опухоли и ее проникновения в глубокие эпителиальные слои (II-V уровни) процент выживаемости неуклонно падает, частота рецидивов при поражении подкожной клетчатки (V уровень) равняется 78%. Вместе с тем метастазы в регионарных лимфоузлах отмечены лишь у больных с IV и V уровнями инвазии.

Бреслоу предложил мерить толщину опухоли с точностью до 0,01 миллиметра, при этом третий уровень по Кларку стал разнородным по прогнозу. Имея толщину меньше 0,76 миллиметров, он оказался идентичен I и II уровням, при толщине от 0,76 миллиметров - ближе к IV уровню инвазии. Происходит резкое ухудшение прогноза при толщине опухоли свыше 1,5 миллиметров.

Выбрать оптимальную методику излечения меланомы вульвы достаточно трудно. Локализованная первичная опухоль обычно требует хирургического лечения. Нужно глубоко (в границах фасциального футляра) и широко (с отступом не менее 3 сантиметров от самого удаленного сателлита) произвести иссечение ткани вульвы. При глубоком поражении операцией выбора считается вульвэктомия с пахово-бедренной ЛАЭ и, в случае необходимости, тазовой ЛАЭ.

В последние годы у пациентов с меланомой вульвы генерализованных форм применяют новые схемы полихимио- и иммунотерапии, что дает возможность добиться объективной ремиссии болезни. Наиболее эффективны при меланоме следующие препараты: дакарбазин (20-22% эффективности в монорежиме), производные нитрозомочевины (15-24% эффективности) и платины (эффективность 15-20%).

На базе этих препаратов создают комбинированные схемы химиотерапии. Их используют, чтобы лечить диссеминированную меланому вульвы. А-интерфероны демонстрируют высокую эффективность (в среднем 20%), они просты в применении. При их сочетании с цисплатином, DTIC эффективность повышается до 50% и более. Синергизм наблюдается также при комплексном применении а-интерферонов и интерлейкина-2 (эффективность 45%).

Главное правило для предупреждения формирования меланомы на базе пигментного невуса - это его своевременное лечение.